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考博考研骨科专业---关节

人工全膝关节置换术的适应症
1、原则上,60岁以上的老年人,膝关节X线片上有严重的骨质破坏,因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者,都是人工膝关节置换术的手术适应症者;
   2、手术的目的,首先解除疼痛,其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况,确定手术适应症;
   3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期;
   4、40-60岁的男性骨关节炎患者,如果必须从事体力劳动,适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者,由于疼痛和畸形而活动障碍,为改善生活质量,也是人工膝关节置换术的手术适应症;
    5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤,有条件保存肢体者,可以在作瘤段切除后,用特殊假体作人工膝关节置换术。

人工全髋关节置换指征
选择全髋关节置换术时应考虑:
1、全身健康状况:有无心脏、肺、脑系统的并发症,能否承受手术;
2、年龄:目前有放宽手术年龄的趋势;
3、职业:对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术;
4、病人要求:原则上以解除疼痛,纠正畸形,改进功能为目的;
5、髋部骨质质量;
手术指征:首先解除髋关节疼痛,其次是改进髋关节功能;
1、陈旧性股骨颈骨折:头臼均已破坏并疼痛,影响功能者;
2、股骨头缺血性坏死:包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术,对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死,股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者,可行全髋关节置换术;
3、退行性骨关节炎:多见于老年人,对于有严重疼痛的骨关节炎,人工股骨头置换效果不佳,应行人工全髋关节置换术;
4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎:多见于较年轻的患者,由于:
   1)、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限;
  2)、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形;
 3)、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化,关节活动范围小,病人虽然年龄较轻,但其生理年龄老化应放宽年龄限制,提早行人工全髋关节置换术;
5、髋关节强直:髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节,而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术;
6、慢性髋关节脱位:主要包括先天性髋关节脱位,髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎,病人疼痛或失去功能,45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术;
7、关节成形术失败病例,包括截骨术后,头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛,关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症,而进行再置换的手术指征是:
  1)、假体松动引起的髋关节疼痛;
 2)、假体柄部折断;
 3)、假体脱位,手法复位失败者;
 4)、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者;
  手术造成假体柄穿出股骨干者,如无疼痛者是手术相对适应症;
8、骨肿瘤:位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤,如:骨巨细胞瘤、软骨肉瘤,可考虑行人工全髋关节置换术,如病变波及大粗隆,则应用特制的人工髋关节。

骨性关节炎的诊断
应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准,将骨性关节炎分为五级:
0级:正常;
Ⅰ级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;
Ⅱ级:有明显骨赘,关节间隙可疑变窄;
Ⅲ级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明显,有硬化性改变;
Ⅳ级:大量骨赘 ,关节间隙明显变窄,严重硬化性病变及明显畸形。
二、病因
1.       骨性关节炎与年龄有关,40岁以下较少,女性>男性;
2.       与性激素及种族有关,白人髋关节炎17%-25%,黑人则为1%-4%;
3.       肥胖是膝骨关节炎最重要的危险因素,肥胖与骨性关节炎的相关性在于增加了关节的负重,导致软骨退化;
关节急性或重度损伤也是发生骨性关节炎的一个危险因素。

全髋置换术(THR)术后并发症异位骨化
Brooker将异位骨化分为四度:
Ⅰ度:在髋关节周围软组织内存在骨岛。
Ⅱ度:骨盆侧和股骨侧异位骨化间距>1cm。
Ⅲ度:骨盆侧和股骨侧异位骨化间距<1cm。
Ⅳ度:间距消失,髋关节完全强直。
其中,BrookerⅢ度发生率为11、7%,BrookerⅣ为2、5度%;认为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度异位骨化对髋关节功能影响不大。Ⅳ度则严重影响髋关节功能。

与股骨头坏死及后期塌陷的有关因素
1、   年龄因素:年龄越轻,塌陷率越高。
2、   骨折线部位:骨折线越高,坏死率越高。
3、   骨折移位程度:移位越大,坏死率越高。
4、   关节囊压力:压力越大,坏死率越高。
5、   及时准确的复位:未及时复位,坏死率越高。
6、   坚强有效合理内固定:固定越好,坏死率越低。
7、   复位质量:对位、对线不良,塌陷率越高。
8、  术后负重:早期适度负重可刺激骨折愈合,修复期负重将导致塌陷率升高。
9、  修复速度:如果坏死率轻,年轻人修复速度快,可减轻塌陷程度。

TKA并发症处理
1. 感染:近来报道感染率约1%,处理:术前术中使用抗生素,负压引流,可明显降低感染率。对于明确关节深部感染,应果断切开冲洗和清创。假体未松动可保留,若假体因感染而松动,清创同时取出,二期置换,少数病例无法进行二期TKA,采用融合。
2.DVT和PE:TKA较THA发生机会更多,40%,PE虽少见,但可致猝死,DVT一般发生在术后3-4天,或2周前后。预防:术后早期活动,不用止血药,预防性使用抗凝药(克塞,速避凝)
3.腓总神经损伤:发生率1~5%,多为操作损伤或牵拉伤。预防:外侧松解时,近可能暴露腓总神经,并加以保护,术后防止包扎过紧,或石膏压迫。
4.骨折及髌韧带撕脱:对手术操作不当或患者骨质条件较差的患者,手术操作避免粗暴,可行保守治疗,若骨折不稳定可行内固定,髌韧带撕脱发生胫骨结节附着,避免过度剥离,若完全撕脱可行内固定治疗。
5.髌骨并发症:髌骨半脱位,脱位,髌骨骨折髌骨假体磨损和松动,多数学者主张对退变,磨损严重的髌骨进行置换。TKA术中将髌骨假体稍偏外安装,并将外侧支持带松解,对顺髌股轨迹,防止脱位有效,髌骨假体置换时保留足够厚度,选择大小合适假体,骨水泥确切固定。
6.关节不稳:周围韧带和肌力缺陷,术中软组织平衡不当,以及对关节稳定条件差而又选择非限制性假体等因素引起。
7.假体松动,磨损,断裂,原因同THA,但较THA重

人工关节置换术后深静脉血栓形成原因分析
1.人工关节置换术患者多属高龄,常合并多系统,多器官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态.
2.患者术前多因髋,膝关节病损,下肢活动明显减少,甚至长期卧床.
3.心肺及血管瓣膜生理功能退变或器质性病变,胸腔负压减少及心输出量减少,静脉回流减慢。
4.术中长时间被动体位,术中止血带的使用,过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管损伤的几率大大增加。
5.术后因伤口疼痛,麻醉反应也使下肢活动明显受限。

足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响
目前人工关节置换术后下肢DVT发生率高达45~82%,
发生原因:1.大手术本身激发体内凝血机制,血液凝聚性增加。2.术中制动,术后卧床及膝后垫枕。3.骨水泥热聚反应及拉勾等医疗器械损伤血管壁。
预防:1.规范操作。2.全身应用抗凝药物(仍有1/3患者发生DVT)。3.机械性广泛措施包括足底静脉泵,弹力袜、早期活动。
  早期膝髋关节活动可能导致患髋疼痛,无力,脱位,关节不稳定,诱发或加重创口内出血。所以有人研究踝关节运动对静脉回流的影响。来预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓(DVT)的形成。建议术后疼痛较重,体力差的患者早期活动踝关节被动环转→主动屈伸→主动环转踝关节,以预防下肢深静脉血栓的形成。

定制式人工髋假体设计制造
标准人工假体有一定的尺寸系列,它是通过测量大量的人体骨骼样本数据后得到的统计结果。手术时根据病人的X线片或CT扫描结果,选择一个最接近病人实际尺寸的假体。这中间的误差使得假体与病人骨骼之间不能很好匹配,难以保证人工关节的长期稳定,因此经常发生人工关节松动,导致病人关节疼痛和功能障碍,不得不再次进行手术。
还有一些病人,骨骼呈先天性畸形,如髓腔过细等;或由于骨骼病变(如骨肿瘤)造成骨骼或关节大面积损坏,其骨骼关节与正常情况有明显不同,这些病人显然不可能选用标准人工假体作关节置换。而不得不按其特殊个体,定制人工关节。
  鉴于上述问题,有必要对病人的置换关节进行特殊设计和制作,这就是定制式人工关节。定制式人工关节采用现代先进技术,对病人骨骼进行三维重建,通过CAD/CAM(computer asistanted design, CAD/computer asistanted manufacture,CAM)技术,为每一位病人进行特殊设计和制作,这样的人工假体可以提高关节与病变骨骼的匹配度,提高人工关节的长期稳定性,有效防止关节松动。而且由于有病人骨骼情况的详细三维模型,对病人的病情诊断、手术方案确定及手术过程均有很大帮助。
  定制式人工关节的设计制造过程涉及CT技术,计算机数字图像处理技术,快速原型技术,CAD/CAM/CAE(compeuterasistaned engineeringCAE)技术,综合了医学、计算机和现代制造领域的最新技术,是现代多学科技术交叉合作、相互支持的典型范例

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