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考博考研骨科专业---创伤(总结)

                                   “Segong”骨折
解释指胫骨平台外侧撕脱骨折,一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言,在临床上并不需要特别的手术治疗,但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂,而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。
Segond骨折位于胫骨平台近端背侧,与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂,故将Segond骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。(有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或Segond骨折时,由于血肿和疼痛的影响,诊断前交叉韧带断裂较困难,故可根据以下要点来分析:受伤时是否听到或感觉到断裂声;能否继续从事伤前的活动;受伤后膝关节开始肿胀,并在12小时内肿胀达到最高峰。

                                神经损伤的5度分类法
1950年 Sunderland提出神经损伤5度分类法:
   Ⅴ度:神经完全断裂,非常严重损伤,神经所支配的功能完全丧失,移植术,但术后不一定恢复
  Ⅳ度:仅神经外膜连续存在,严重牵拉伤,神经所支配的功能完全丧失,同上余全部断裂,注射性损伤
Ⅲ度:经内膜损伤,束膜、较重外伤,感觉运动不同程度障碍,手术或保守,但功能外膜均正常 Tinel征阳性 的恢复不完全
Ⅱ度:轴索中断,神经内束、外膜均正常、闭合性牵拉损伤,感觉运动不同程度障碍,Tinel征阳性,功能恢复完全,每天约恢复1-1.5mm
Ⅰ度:神经布分区域发生传导阻滞,神经连续性,止血带性麻痹,多为运动肌麻痹,很少有感觉功能障,一过性损伤,无Tinel征,3个月内完全恢复


                                       骨盆骨折的分类
Tile根据骨折稳定性提出分类:
(一):A型:稳定骨折
A1型:不影响骨盆环完整的骨折,如骨盆边缘撕脱骨折。
A2型:移位较小的稳定骨折,如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折(Duverney)。
A3型:未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。
(二):B型:旋转不稳定、垂直稳定骨折
B1型:分离型骨折,仅髂骨外旋不稳。
B2型:侧方挤压损伤,半侧骨盆内旋不稳。
B3型:双侧B型骨折。
(三):C型:旋转及垂直均不稳定骨折
C1型:单侧损伤失稳。
C2型:双侧损伤失稳。一侧为C型,对侧为B型损伤。
C3型:双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。


                              肱骨外髁骨折的分类
肱骨外髁骨折也称肱骨小头骨骺骨折,约占小儿肘部骨折的10%~20%
一、骨折线位置分类(Milch分类)
Ⅰ型:骨折线近侧起于外侧干骺端,向内向远侧经小头滑车沟抵滑车,骨折线穿过外髁骺板和骨骺中心。较稳定。
Ⅱ型:骨折线始于干骺,然后向外髁骨骺延伸,但不穿过骨骺显露骨骺的骨化中心,止于滑车沟间关节面。此型十分不稳定。
二、骨折移位分类(Rulherford分类)
Ⅰ型:不完全骨折,形成关节软骨绞链,允许肘关节有一定的外侧成角,一般会愈合,骨折稳定。
Ⅱ型:外髁完全骨折,但最初的外侧移位很少。骨折块向近侧、外侧、旋转移位,可能发生延迟愈合或不愈合。
Ⅲ型:完全骨折,骨块向外移位,并作180°的旋转,除非复位,否则不愈合。
三、X线分类(Badelon分类)
Ⅰ型:无移位骨折。
Ⅱ型:可见骨折线,有轻度移位。
Ⅲ型:移位大于2mm。
Ⅳ型:移位严重,骨折缘完全分离。

                               Barton骨折的概念及分类
1838年BartonJ.R.描述过一种腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折。Barton骨折很少见,目前一般将桡骨远端背侧缘、掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者统称Barton骨折
分为两型:1、前缘(掌侧缘)2、背缘(后缘)。
1、Barton背缘骨折:多为跌倒,腕背伸而前臂旋前,腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形,包括了关节面的1/3,腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位,通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位,以防止再移位,应避免固定于掌屈位。4周后去固定,活动关节。如果有不稳定倾向或再移位时,应考虑手术治疗,螺钉或克氏针内固定。
2、Barton前缘骨折多为摔倒时手背着地,应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。其骨折块较小,可按Smith骨折方法复位,或手术以托状钢板内固定。

                                 Maisonneuve骨折
一、定义:该骨折1840年由法国医师Maisonneuve首先报道,系指内踝骨折(或三角韧带断裂),下胫腓韧带损伤合并有腓骨的近1/3骨折。后多数人认为此是一种旋前外旋型损伤。
二、创伤病理:一般内踝骨折多有分离,骨折处于踝关节水平之下为撕脱所致。如果未发生内踝骨折,则三角韧带断裂。下胫腓前韧带断裂。骨间膜有不同程度的损伤,其断裂超过8CM时,下胫腓关节出现分离,极不稳定。
三、临床表现:伤后踝部迅速肿胀,疼痛,以致不能行走和活动该关节,若骨间膜损伤严重,则小腿前外方肿胀亦明显,肿胀及压痛水平常代表骨间膜损伤水平。腓骨近段亦有压痛,肿胀。X线检查应包括踝关节及小腿上段,以免漏诊。
四、一般可以闭合复位,石膏托固定。但从早期活动,最大限度保存功能考虑,仍以早期手术内固定为宜。内踝骨折可用螺钉或张力带固定,如无骨折仅为三角韧带断裂,应修复三角韧带;腓骨上段可用钢板螺钉固定。下胫腓水平应以位置螺钉横穿固定。但由于正常时,踝关节伸屈时,踝穴存在微量的“开”、“合”运动,故下胫腓水平位置螺钉在骨折愈合后应尽早除去。

                               儿童骨折治疗原则
1、应熟知骨骺板的特殊手术解剖,几乎所有的骨骺板都是沿着关节形状而起伏走行的,不是一条直线。
2、术中尽可能将骨折片及关节软骨解剖复位,这样可预防骨桥的形成和关节面的不平整。
3、内固定材料易于取出。
4、克氏针固定较螺钉固定好,克氏针不要交叉穿过骨骺板,而应与骨骺板平行。
5、应用可吸收的缝合材料缝合。
6、避免不必要的钻孔,以免引起医源性的病理骨折。

                             孟氏骨折的分型及治疗

  孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
Ⅰ型:占60%,尺骨任何水平的骨折,向前侧成角,合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型:占15%,尺骨干骨折,向背侧成角,合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型:占20%,尺骨近侧干骺断骨折,合并桡骨头的外侧或前侧脱位,仅见于儿童。
Ⅳ型:占5%,桡骨头前脱位,桡骨近1/3骨折,尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折桡神经深支损伤是常见的合并症,应检查相应的神经功能。一般不需探查,桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要,1,2,3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位,坚强内固定,对于4型骨折,应早期切开复位,尺桡骨均行坚强的内固定。
3.术后长臂石膏托固定制动4~6周,1,3,4型骨折固定于前臂旋转中立位,屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。

                             下尺桡关节半脱位

  常为骨折的后遗症,亦可为单纯下尺桡骨关节脱位。
  稳定性:常由下尺桡掌侧韧带,下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘维持。前臂旋前,下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘的背侧缘紧张,旋后时,反之。
  背侧或掌侧韧带的断裂,就会发生半脱位。
  治疗:尺骨头向背侧半脱位,旋后位短臂石膏脱固定5~6周。尺骨头掌侧脱位,麻醉下复位,前臂旋后位,牵引,向背侧推压脱位的尺骨头,复位时弹想,复位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。

                          下胫腓联合损伤治疗进展
手术指征:
1.术中向外牵拉腓骨远端,分离>3CM,并伴有内踝(三角韧带)损伤;
2.下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤.由于手术并不复杂,大多数学者推荐如果术中发现下胫腓分离>2~3MM,即应进行手术内固定.
术中应注意以下几点:
1.固定部位应在下胫腓联合的近侧,距关节水平2~3MM,勿直接穿过联合;
2.固定时踝关节应处于最大背屈位;
3.固定螺钉应与下胫腓联合平行,并前倾30度,螺钉应穿过三层皮质骨固定。
术后注意事项:
1.目前广泛接受的观点是,下胫腓联合分离不应当行坚强内固定,行坚强内固定将限制腓骨相对胫骨干的位移和旋转,从而影响踝穴对距骨运动顺应性的调节。
2.关于取钉问题,如无局部问题(如异物感,皮肤激惹)可不取钉。如果要取钉,至少12周以后再取,过早取钉,尤其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉这将影响踝穴的稳定性,从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。

                            开放骨折的Gustilo分型

Ⅰ型:伤口长度小于1厘米,一般为比较干净的穿刺伤,骨尖自皮肤内穿出,软组织损伤轻微,无碾挫伤,骨折较简单,为横断或短斜形,无粉碎。
Ⅱ型:伤口超过1厘米,软组织损伤较广泛,但无撕脱伤,亦无形成组织瓣,软组织有轻度或中度碾挫伤,伤口有中度污染,中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ:软组织损伤广泛,包括肌肉,皮肤及血管、神经,有严重污染。
ⅢA型:尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成,或为高能量损伤,不管伤口大小,骨折处有适当的软组织覆盖。
 ⅢB型:广泛的软组织损伤和丢失,伴有骨膜剥脱和骨暴露,伴有严重的污染
 ⅢC型:伴有需要修复的动脉损伤。

骨延迟愈合的原因


技术因素
1.感染
2.治疗不当:A.过度牵引;B.固定不当;C.肌肉收缩导致骨折分离;D.开放性,粉碎性骨折导致骨缺损;E.骨折端对位不当导致异物间隔
生物学因素
1.骨痂形成障碍;2.骨痂钙化障碍;3.区域性加速现象低下;4.异常分化;5.骨改建异常;6.骨塑形异常;7.力学对骨塑形的影响
联合因素

跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂

   陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法很多,但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘连,因而影响踝关节活动等缺点。陈旧性跟腱断裂采用跟腱牵引治疗,效果满意。
手术方法
一、切除瘢痕:患者俯卧位,于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧做一长约3~4cm的切口,切除断裂跟腱间瘢痕,并完全松解跟腱近端粘连组织,修整两断端。用28号钢丝行Bunnell抽出缝合,在顺跟腱近端力线与跟腱附着处的交点处,用尖刀做小切口,切开皮肤组织,拉出钢丝,然后缝合。
二、跟腱牵引:患者被送回病房后继续行钢丝牵引,重量为2~3kg。每日测量拉出体外钢丝的长度,直至与术中测量的两端之间的间隔距离相等时即停止牵引。牵引过程中作好皮肤护理工作。
三、吻合跟腱:在原切口稍下方处做短切口,显露跟腱两断端。用钢丝行Bunnell缝合。保留原牵引钢丝,将其固定于跟骨节的螺钉上。术后第二天行功能锻炼,术后6周抽出钢丝。


                                髋臼骨折的分度及处理

一度:运动中心无变化,轻度洞状骨质缺损,和股骨头接触面积≥90%,处理:少量植骨
二度:运动中心上移<2㎝,顶部结构破坏、溶解。接触面积60~90%。处理:适量植骨
三度:运动中心上移>2㎝,顶部溶解,接触面积<60%,处理:结构性植骨,运用防内凸金属环


骶骨骨折的分类及临床意义


1983年Denis根据CT分析将骶骨骨折分为三区:
Ⅰ区:骶骨翼骨折,腰5神经从其前方经过,骨折可损伤神经根,引起相应症状,
Ⅱ区:骶管孔区骨折,骶1、2、3孔区连续性中断,可损伤坐骨神经,但一般无膀胱功能障碍
Ⅲ区:骶管区骨折,骶管骨折移位可损伤马尾,表现为骶区及肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。

髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经损伤


一:坐骨神经损伤的临床特征
  髋臼骨折伴坐骨神经损伤常发生于髋关节后脱位。
  临床上分为:单纯腓总神经损伤、腓总神经及胫神经联合损伤、单纯胫神经损伤。腓总神经分支的纤维素少于胫神经,但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的条索,故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们分析其原因可能为:腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对固 定,而胫神经仅固定于坐骨大切迹处,故作用于腓总神经上外力的相对缓冲程度较胫神经小,所以腓总神经受损的机率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。
二、医源性坐骨神经损伤
  髋臼骨折治疗时所致的医源性坐骨神经损伤占髋臼骨折脱位合并坐骨神经损伤的5%~12%。因手术中过度牵拉坐骨神经所致。行髋臼骨折内固定术时,髋关节前屈或内收位时坐骨神经易受损。此外,使用牵开器时脱位插入坐骨大切迹挤呀压神经、转孔器穿透、持续同侧膝关节伸直位牵引等均可导致医原性坐骨神经损伤。手术时保持患侧屈膝60度及髋关节后伸,可以减少坐骨神经张力,降低神经损伤机率,亦可改善坐骨神经局部的血液循环。
三、坐骨神经损伤后的预后:坐骨神经腓总神经分支严重伤的恢复不理想,常遗有腓总神功能障碍,足下垂畸形。

生物学内固定(BO,Bio-logicalosteosynthesis)的内涵及原则


内涵:充分重视局部软组织的血运,固定坚强而无加压。
原则:
  1.远离骨折部位进行复位,以保护骨折局部软组织的附着;
  2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位,如必需复位的较大的骨折块,也应尽力保存其供血的软组织蒂部
  3.使用低弹性模量,生物相容性好的内固定器材
  4.减少内固定物与所固定骨之间的接触面(皮质外及髓内)。
  5.尽可能减少手术暴露时间。

孟氏骨折的分型及治疗


孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
  Ⅰ型:占60%,尺骨任何水平的骨折,向前侧成角,合并桡骨头前脱位。
  Ⅱ型:占15%,尺骨干骨折,向背侧成角,合并桡骨头后脱位。
  Ⅲ型:占20%,尺骨近侧干骺断骨折,合并桡骨头的外侧或前侧脱位,仅见于儿童。
  Ⅳ型:占5%,桡骨头前脱位,桡骨近1/3骨折,尺骨任何水平的骨折。
  1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症,应检查相应的神经功能。一般不需探查,桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
  2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要,1,2,3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位,坚强内固定,对于4型骨折,应早期切开复位,尺桡骨均行坚强的内固定。
  3.术后长臂石膏托固定制动4~6周,1,3,4型骨折固定于前臂旋转中立位,屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。

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