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考博考研骨科专业---脊柱(总结)1





颈椎前路手术的并发症
1、植骨不融合:椎间植骨平均2-3个月骨性融合,故术后需用颈托制动3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰,颈椎过伸、屈侧位片提示节段不稳,则为植骨不融合。
2、植骨块脱出
3、椎间盘切除不合理
4、植骨区感染:术后4-5天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热,应及时检查伤口是否感染并及时处理;
5、脊髓损伤:器械直接损伤及体位、震荡性脊髓损伤;
6、神经损伤:神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤;
7、椎动脉损伤;
8、气道通气障碍及继发性脑损害;
9、术式不当;
10、食道损伤:由于拉钩时引起。
腰椎前路手术入路指征
1、椎体肿瘤;
2、椎体的爆裂骨折,骨折块突入椎管大于1/2(提示后纵韧带破裂);
3、腰1以上节段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨;
4、胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者;
5、椎体结核病灶清除需植骨。
腰骶部移行椎的分类
腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常,主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。(如腰椎骶化、骶椎腰化)
   腰骶部移行椎的分类:按照Castellvi等标准分4个类型:
  Ⅰ型:横突发育异常:横突肥大呈三角形,其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅠA和ⅠB两个亚型;
Ⅱ型:不完全腰(骶)化:横突肥大,形状类似骶骨翼,与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅡA和ⅡB两个亚型;
Ⅲ型:完全腰(骶)化:横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为ⅡA型,双侧融合为ⅡB型。
Ⅳ型:混合型:双侧横突肥大,一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现,另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型
椎弓不连与脊柱滑脱症
Wlilan 1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。
Wiltse分类法:
Ⅰ度、发育不良型:为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损;
Ⅱ度、峡部型:病变在关节突间部(峡部),其又分为三类
    1.关节突间部的应力性骨折,骨折部有骨质吸收;
   2.关节突间部的延长,但仍完全无骨折;
   3.关节突间部的急性骨折。
Ⅲ度、退变型:继发于长期存在的退变性关节炎,因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱;
Ⅳ度、创伤型:椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的急性骨折;
Ⅴ度、病理型: 继发于全身性疾病,(如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损)。

脊柱的三柱理论
1983年Denis提出三柱分类概念,提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整,而并非决定于后方韧带复合结构。
  前柱:前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部;
  中柱:后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部;
  后柱:椎弓、黄韧带、棘间韧带。
1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念,认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱,后1/3属中柱,这是目前比较一致公认的三柱分类概念,凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。
法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同,他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外,尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广,而后柱仅指关节突后方的椎弓,包括椎板、横突、棘突,但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折,因此判定中柱损伤是分类的基础。
目前,骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。

继发性腰椎狭窄症
继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。
一、病因
  后天致病因素:退变、外伤、失稳、畸形、新生物、炎症及其他因素。例如:创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰椎狭窄症。
二、分类
1、中央椎管狭窄;2、侧隐窝狭窄;3、神经根管狭窄;4、混合性狭窄。
三、病理变化
1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄;
2、关节突肥大导致侧隐窝狭窄;
3、椎弓根短缩或内聚造成椎管矢状径或横径狭窄;
5、椎间隙狭窄,盘黄间隙卡压神经根,神经根扭曲;
6、硬膜外病变,粘连、囊肿。
四、临床表现
(一)、症状:1、年龄大于40岁;2、中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛,少有放射痛,神经性间隙性跛行;3、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状,为持续痛,可放射至腿部。
(二)、体征:1、少有;2、晚期出现感觉、运动、反射减退。
五、诊断
X线片上:正位:两侧椎弓根之间距离小于18MM,椎管狭窄;
侧位:椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于13MM,椎管狭窄。
六、治疗
根据狭窄的不同以减轻不稳定,重建椎体稳定性。

颈椎不稳的特殊X线测量方法
颈椎不稳症的病因:
1、先天性发育异常;2、局部炎症;3、解剖因素(超过椎管矢状径的1/3);4、外伤;5、血供因素;6、其他(颈椎退行性变、手术、肿瘤等)
上颈椎不稳的X片特点:对上颈椎不稳者除常规X正侧位片外,应强调:
1、开口位(以颈1、2为中心的正位点片)
2、颈1、2为中心的侧位屈曲点片:除观察有无颅底凹陷症、颈椎有无先天性畸形及测绘颅底各条连线(常用的有Mc Gregor线 、Chamberlain 线、Fischgold 线和Metzger线)外,尚应测量寰齿间的前后距离以判定有无寰枢脱位并推断有无脊髓受压。(正常情况下,寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距〈ADI〉为2~3mm〈女性偏小〉,前屈时稍宽,仰伸时则窄,如超过4 mm属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距(SAC),并求出两者比值即齿状突后方椎管比率。
  3、其他:在正常情况下齿状突后方椎管比率占62%~63%,小于则表示异常。
下颈椎不稳的X片特点:对下颈椎不稳者除常规X正侧位片、斜位片外,应强调拍过伸及过屈动力性侧位片,可清晰的显示出椎节移位的方向及程度。

颈椎及腰椎失稳症的X线表现
(一)、颈椎失稳症:
X平片:骨刺 真空 椎间隙狭窄
动力性拍片:椎体间角度>11°,相对移位>3.5 mm,以体重1/3重牵引下椎间隙>1.7 mm。
(二)、腰椎椎管狭窄症:X平片见
1、横径<18 mm(双椎弓根之间的距离);矢状径<18 mm。
2、造影剂时<10 mm。
(三)、寰枕不稳:
Powers比例:****>5 mm不稳;小儿>10 mm不稳。
(四)、腰椎不稳诊断:
1、有多发性腰腿痛,起病急,腰椎伸屈活动受限,卧床休息或腰围固定后症状可减轻。有时腰椎轻微活动可出现“卡住”并伴疼痛。
2、腰椎前部或后部结构有破坏。
3、腰椎过伸及过屈位X片示椎体滑移≥3mm。

脊髓损伤ASIA神经功能分类标准
Frankel五级评定方法(1969年) A B C D E
A:损伤平面以下感觉及运动消失;
B:损伤平面以下感觉存在(仅存某些骶区感觉),运动丧失;
C:损伤平面以下感觉存在,无效运动(即无有用功能存在),肌力小于3级;
D:损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级,可扶拐行走;
E:感觉及运动正常,大小便功能良好,病理反射存在。
不完全损伤定义:感觉不完全损伤,且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能。

腰椎间盘分型
按照国际腰椎研究会(ISSL)和美国矫形外科学会(AAOS)诊断分类方法。将腰椎间盘分五型。
1、退变型(degeneration);2、膨隆型(bulg);3、突出型(protrusion);4、脱出型(extrusion);5、游离型(sequestrution)。

脊柱转移肿瘤的手术治疗
治疗目的:
  1.稳定脊柱,解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫。
  2.切除转移灶,能增加转移灶周围卫星灶对放疗的敏感性。
  3.明确病理诊断,特别对原发灶不明的肿瘤,能指导进一步检查和治疗。
手术适应症:
  1.脊柱不稳.脊柱转移瘤引起的脊柱不稳,不同于外伤性脊柱骨折脱位.有以下三项之一者表明有脊柱不稳:X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏;CT示骨小梁严重破坏,有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重,而不能行走者.
  2.疼痛经放疗后不能缓解者,或放疗化疗后复发或继续加重者.
  3.进行性脊髓或神经功能受损者.
  4:原发肿瘤不明或组织病理诊断不明,在冰冻活动的同时施行手术.出现以上情况估计患者的生存期可超过6个月者.

腰椎间盘突出再手术的原因
1.首次手术定位节段不准,患者症状无好转,体征仍明显,复查CT、MRI未见手术疤痕。
2.原位椎间盘复发,症状好转一段时间后,因下地过早,外伤,症状又出现,复查CT,MRI及术中可以从原手术节段取出椎间隙,取出髓核组织,有压迫神经根。
3.神经粘连,疤痕组织,术后双下肢直腿抬高活动锻炼较少。
4.另外椎间盘再发突出,症状同以前不一样。
5.神经脊髓内病变,如骶椎管内囊肿,胸腰段椎管内肿瘤
6.椎间盘突出手术中,切除后路结构太广泛,累及小关节,致腰椎不稳或滑脱。
7.极外型椎间盘
8.合并椎管狭窄症,未做椎管扩大成型术

椎板切除术后颈椎后突畸形


病因:
1.对术前已存在的颈椎的生理弧度的改变未引起重视
2.术中对颈椎后结构的切除,破坏其栓系能力。
3.颈部肿瘤在放疗时对局部栓系结构的破坏。
临床表现:
术后最初的一段时间内,颈椎逐渐变直,头部不断前移,并使颈后肌肉组织失去代偿,颈项部疼痛,肌肉痉挛并出现神经功能影响,严重时出现脊髓病症状。X平片,过伸过屈位片,MRI检查有无脊髓损伤,评价椎体融合部位邻近节段椎间盘的退变情况。
外科治疗:目的:解除脊髓压迫,矫正畸形;原则:以后纵韧带作为铰链,延长前柱,后柱。A:前路:减压矫形在一次手术中完成;B:后路:内固定
矫正手术失败的常见原因:
1.植骨失败;2.内固定失败;3.术前颈椎不稳定;4.选择内固定的方法不当。

脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别



脊髓型颈椎病

脊髓空洞症

年龄

》50多见

青壮年多见

感觉分离

少见

多见

肌萎缩症


明显,尤以手部

下肢椎体束症


多无

Hoffmamn症

+

-

x平片

失状形狭窄

无殊

MRI

脊髓受压

中央管扩大










颈椎内固定手术并发症


一、椎动脉损伤
  椎动脉解剖结构异常,手术操作技术不正确,前路减压偏离中线,后路手术钻空方向不正确。
二、神经组织损伤
1、喉返,喉上神经损伤:C1、2跨关节螺钉和前路减压都有可能损伤椎动脉及根动脉。
2、喉返神经、喉上神经损伤:颈椎前路手术暴露时,牵拉、误夹和误切是喉返神经和喉上神经损伤的原因。
3、脊神经根损伤:下颈椎前路减压手术时损伤C5神经根已有多篇报道,这与减压喉脊髓移位致C5神经根被动牵拉有关,而C5节段常常是减压的中心节段。脊神经根损伤的临床表现为术后剧烈的患侧根性疼痛和神经功能受损。
4、舌下神经损伤:舌下神经损伤多见于C1、2跨关节螺钉手术中,原因是螺钉太长,达枕骨髁前方,挫伤舌下神经
三、周围重要组织脏器损伤
1、吞咽困难及食管瘘
2、呼吸道损伤:呼吸道损伤与手术前患者呼吸功能,术中牵拉刺激、麻醉插管有关。
四、内置物失败:包括内置物的松动、移位和断裂。术者对颈椎的解剖结构不熟悉、术中操作不正确造成内置物位置不理想使其失去生物力学功能,导致内置物和骨融合的失败。
五、相邻节段关节退变:颈椎内固定尤其是大范围坚强固定后相邻节段的负荷加重,而颈椎坚强内固定并未完全消除原有的颈椎不稳定因素,相邻节段退变加快是必然的后果,但目前还没有引起人们足够的重视。发生率为2.8%—35.7%,出现时间为手术后5—32个月。
六、植骨融合失败:临床报道C1、2跨关节螺钉融合失败率为0.6%
七、其他并发症:1、术后疼痛与畸形;2、切口血肿与感染;3、供骨区并发症;4、颈椎内固定手术相关死亡

腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较


1.脊柱静脉系统由椎骨内静脉,椎管内外静脉相互交通,无静脉瓣的静脉网组成,俯卧位时腹部衬托物放置不当或容易滑动变位,易形成静脉压迫,高压所致术中出血量增加,影响视野,而致手术时间延长。
2.俯卧位使胸廓和膈肌活动受限呼吸肌的有效性减退,易致麻醉意外,胸廓及肋部受压易致难以忍受的疼痛。
3.侧卧位可有效的屈髋,屈膝,可松弛紧张的神经根,减轻神经激惹痛,有利于神经根的游离,再可加大腰椎的后侧间隙,有利于黄韧带的切除和手术操作。

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